Um dos pilares da reforma sanitária brasileira – materializada na Constituição Federal de 1988 e aprofundada pela Lei Orgânica da Saúde –, a descentralização das ações e serviços de saúde surge como forma de racionalizar e imprimir maior eficiência ao sistema de saúde. A adaptação dos serviços às condições locais, a maior participação da população na tomada de decisões e o incremento da eficiência alocativa são alguns dos resultados positivos almejados por esse processo.

A transferência de responsabilidades, especialmente no tocante à execução de funções sociais, da União para estados e, principalmente, para municípios tem se deparado, no entanto, com deficiências organizacionais e financeiras das instâncias subnacionais de governo, bem como com ineficiências devido a perdas de escala e de escopo decorrentes da excessiva fragmentação dos serviços de saúde. A perda de escala produtiva, resultante do incremento no número de estabelecimentos –
muitas vezes com baixa taxa de ocupação – e de equipamentos, sem que houvesse base quantitativa que o justificasse, gerou sistemas de saúde ineficientes e redução da qualidade dos serviços prestados à população.

Como forma de superar essas dificuldades e recobrar não só escala produtiva como financeira adequadas, já na década de 80 municípios brasileiros se uniram para prover serviços por meio de Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS). Assim, podem-se considerar os consórcios como um subproduto do processo de municipalização da saúde no Brasil.

Esse movimento, que contou com períodos de deliberado incentivo por parte do Ministério da Saúde e de algumas Secretarias Estaduais de Saúde, vem crescendo ao longo das últimas décadas. Em 1999, mais de 35% dos municípios brasileiros participavam dessa forma de gestão inovadora do SUS. Apesar de alguns grupos de pesquisadores brasileiros terem se dedicado ao tema, essa marcante realidade no cenário da saúde no Brasil continua a merecer uma análise econômica mais aprofundada.

Este livro pretende contribuir para o desenvolvimento de tal análise. Por serem associações espontâneas e voluntárias de municípios que resolvem se unir para gerir e prover conjuntamente serviços de saúde, problemas de incentivo e de economia política surgem quando se analisa a formação e sustentabilidade político-financeira dos consórcios. Para garantir a sobrevivência e estabilidade dessas associações é necessário analisar que tipos de municípios são mais suscetíveis à formação da parceria e os mecanismos de incentivos a serem implementados para assegurar esses objetivos.

A fim de analisar essas questões, o livro foi desenvolvido em quatro capítulos. O primeiro capítulo traça um perfil dos CIS no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Essas associações são, em sua grande maioria, formadas por municípios de pequeno porte e renda média e alta. Não se configuram como gestoras dos sistemas municipais de saúde e, portanto, não possuem responsabilidades e prerrogativas próprias. A direção única dos sistemas municipais de saúde continua, portanto, a cargo dos municípios. Os consórcios são apenas uma nova forma de organizar e prover serviços de saúde mediante a conjugação de recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos. Sendo assim, nesse capítulo é analisada a questão federativa no setor saúde – as responsabilidades, os requisitos e as prerrogativas de cada esfera de governo. Ainda no capítulo1 são descritas as fontes de financiamento dos consórcios: transferências federais para municípios, contribuições estaduais e participações municipais.

O segundo capítulo analisa, por meio de um modelo formal de teoria dos jogos, comportamentos estratégicos de prefeitos e suas repercussões sobre a viabilidade político-financeira de consórcios. Os resultados do estudo mostram que a formação e a sustentabilidade dessas parcerias dependem dos ganhos resultantes do consorciamento e da adoção de mecanismos de punição a
municípios inadimplentes (free riders). Quando esses instrumentos não estão disponíveis, essas associações podem ser ameaçadas.

Sendo assim, torna-se necessário desenvolver novos mecanismos de incentivos que garantam a criação e manutenção de consórcios. O estudo desenvolvido no terceiro capítulo analisa, sob a ótica da teoria dos contratos, o papel do Estado para resolver o problema do free rider de forma crível.

Texto completo

Ensaios Sobre Consórcios Intermunicipais de Saúde